Email This Post Email This Post    |    YORUM YAZ   |    Print This Post Print This Post    |    Favorilerinize ekleyin!
 
*EKTOPİK GEBELİK (ECTOPIC PREGNANCY) IV AYIRICI TANI ve TİYOLAR

Lokalizasyonu bilinmeyen gebelik denilen durum ,hastada tespit edilen BHCG değerlerinin gebeliği desteklediği değerlerde olmasına rağmen TVUSG ve SUPRAPUBİK USG de intrauterin veya ekstrauterin gebeliğin bulunamadığı  dolayısıyla da hastanın durumunun ne olduğunun bilinemediği  bir çeşit ara durum geçiş durumlarıdır.Hastada abortus olma ihtimalini düşündürecek klinik bulguların veya abortus sonrası retansiyone uğrayan gebelik ürünlerinin bulunduğuna dair kesin intrauterin TVUSG bulgularının  olmadığı dolayısıyla abortus olmayan fakat BHCG ile teyit edilen gebeliğin lokalizasyonunun bilinmediği hasta grubudur.

Hasta klinik ve hemodinamik olarak stabildir.Rutin poliklinik kontrolleri, için gelmiştir ve BHCG si pozitiftir.USG de hemoperitoniumu düşündürecek bulgulara da rastlanmamıştır.Bu durumla klinik pratikte karşılaşma sıklığı % 8-31 arasındadır.Bu durum hastanın doktordan ne kadar erken bir değerlendirme istemiş olmasına ve görüntülemenin teknik koşullarının ne kadar iyi olduğuna da bağlı bir durumdur.Yani iki şeyden biri söz konusudur ya hasta SAT üzerinden yeteri kadar bir zaman geçmeden benim gebeliğimi kontrol edin diye gelmiştir ve BHCG gebeliğini teyit ederken henüz TVUSG de bunu tespit etmek mümkün değildir çünkü erkendir.Diğer durum ise pelvis anatomisindeki değişik nedenlere bağlı değişiklikler ,obesite eldeki cihazın bu iş için çok uygun olmaması gibi nedenler gibi teknik yetersizliklerden dolayı varolan ve TVUSG de tespit edilebilmesi gereken intrauterin veya ekstrauterin gebeliğin tespit edilememesi durumudur.

Bu durumun pek çoğunun sebebi intrauterin veya ekstrauterin gebeliğin tespitindeki yetersizliktir.Lokalizasyonu bilinmeyen gebelik esasen mevcut lokalizasyonun tespitindeki yetersizlikten kaynaklanır.Ama sonradan bunların 1/3 nun normal intrauterin gebelik vakaları olduğu anlaşılacaktır.Seri ölçülen BHCG düzeyleriyle daha sonraki TVUSG lerde birbirlerini destekleyen uygun bulgular elde edilir.Lokalizasyonu bilinmeyen gebeliğin takibinde hasta klinik olarak stabilse izlemeye alınır ve 48 saate bir serum BHCG değerlerine bakılarak bunların SAT ve TVUSG bulguları ile korele edilerek değerlendirilir.

Şayet BGCG değerleri düşmezse ve hala yapılan TVUSG lerde intrauterin gebelik tespit edilemiyorsa genellikle  lokalizasyonu tespit edilemeyen ektopik gebelik mevcuttur.Hasta hala klinik ve hemodinamik olarak stabildir.Mtx tedavisine başlanır.Yeri tespit edilemeyen gebelik durumlarında bu kural uygulandığında D&C ile beraber veya D&C siz laparoskopi yapma ihtiyacı oluşmasının nedeni öncelikle  BHCG salgılayan germ cell hücreli bir tümorun  varlığındandır.

Ektopik gebelik tanısında düşülen hatalardan biride SAT göre gebelik yaşının erken olması nedeniyle  TVUSG de onun izlenebilmesinin mümkün olmamasıdır.Bu erken değerlendirmeye alınan olgularda tekrarlanan BHCG nin düzenli bir şekilde artışı ile birlikte mevcut intrauterin gebelikte TVUSG de tespit edilecektir.

Obesite,yaygın barsak gazları,myometriumu kaplayan ve zaman zamanda kavitenin değerlendirilmesini oldukça zorlaştıran fibroidlerin varlığı ,retrovertuterus,myometrial kontraksiyonlar,ektopik gebelik nedenleri olabilen geçirilmiş enfeksiyon veya operasyonlar nedeniyle bozulmuş olan pelvik anatomik yapı hastaya ait teknik yetersizliklerin nedeniyse ;deneyimsizlik  ve cihazın teknik kapasitesinin yetersiz olması ise bize ait olan yetersiz görüntülemeye sebep olan nedenlerdir.

Ayrıca adneksiyel alandaki yer alan over veya tuba kaynaklı diğer patolojilerin mevcut olması ektopik gebeliğin teşhisinde ve tanınmasında hataya düşülmesine  neden olabilecek diğer faktörlerdir.

Transvaginal sonografi adneksiyel alanların değerlendirilebilmesi için en iyi çözünürlüğü sağlayacak frekans değerlerine sahiptir.Uygulanan transvaginal sonografi tekniğini en uygun hale getirmek için prob olabilecek en iyi rezolusyonu sağlayacak olan uygun frekans değerlerine ayarlanmış olmalıdır.Bu en iyi rezolusyona denk gelir.Fokal zonu incelenen bölgenin derinliği ile uygun olabilecek en iyi noktaya getirmek ve odak sayısınıda rezolusyonu en iyi yapacak şekilde ayarlamak gerekir.iyi görüntüler elde edebilmek amacıyla cihazımızda varsa harmonikgörüntüyü klasik 2B görüntüyle eşgüdümlü kullanmak daha uygun olacaktır.Endometrium çizgisini ,uterin kaviteyi ve adneksiyel alanları değerlendirirken görüntüyü büyütmek faydalıdır.

TVUSG tekniği uygulanırken karın ön duvarının bimanuel palpasyonu zaman zaman iyi görüntü alınmasını engelleyen barsak gazlarını yolumuzdan çeker. Ayrıca esas ilgilenmemiz gereken adneksiyel alanların poba doğru itilmesini sağlayarak iki şekilde de yapılan değerlendirmenin daha iyi olmasının sağlar.Bu palpasyon klinik bulguları olan hastalarda ;hastanın ağrısının tam olarak nerede olduğunu anlamamızı sağlar ve o bölgeyi daha ayrıntılı bir değerlendirmeye tabi tutmmızı sağlar.Buda bize ektopik gebeliğin lokalizasyonunu her zaman tespit etmemizde işe yarar geçerli bir yöntemdir.Bu provokatif manuplasyon tubal kitle/ringi overden uzaklaştırarak ektopik gebeliğin açıkça görünmesini sağlar.Ayrıca ektopik gebelik şüphesi olan her hastada douglas dikkatlice incelenir.İhtiyaç duyulan bütün vakalarda renkli doppler değerlendirilmesideTVUSG ye eklenir.

Transabdominal ultrasonografi ektopik gebeliğin ultrasonografi ile değerlendirilmesi protokolunun ihtiyaç duyulan mutlaka uygulanması  gereken bir parçasıdır.Özellikle daha önce ektopik gebelik nedeniyle veya başka nedenlerle tubal cerrahi veya C/S geçiren hastalarda tuba anatomisi değişecektir.Aranmakta olan ektopik gebelik materyalinin lokalizasyonu beklenenden çok farklı bir yer olabilecektir.Burada hastanın ağrısını lokalize ettiği yerin TVUSG ile değerlendirilebildiğinden emin olunmalı.Bu yer TVUSG ile değerlendirilemeyecek bir anatomik loklizasyonda ise bu bölge mutlaka abdominal USG ile değerlendirilmelidir.

.Ektopik gebeliğe bağlı olarak gelişebilecek serbest sıvıyı görebilmek için transabdominal usg ile üst abdomene bakmak gerekir.Batındaki kanamanın miktarını tayin etmemizi yardımcı olur.Abdominal USG TVUSG sahasının dışında kalması nedeniyle TVUSG de gözden kaçırabileceğimiz özellikle yüksekteki ve pelvisin dışındaki adneksiyel kitlelerin aranmasını sağlar.Hastanın overinin TVUSG ile görüntülenemediği durumlarda da abdominal USG değerlendirilmesi mutlaka yapılmalıdır.Hastanın ağrısını tarif ettiği yeri TVUSG veya ABDOMİNAL USG ile mutlaka değerlendirmek gerekmektedir.Bu durumlarda bazen yüzeyel USG de işe yarayabilmektedir.TVUSG mutlaka SAT, serum BHCG düzeyleri ve klinikle eşgüdüm içinde değerlendirilmelidir.Gerktiğinde TVUSG değerlendirmelerinin tekrar tekrar yapılmasına ihtiyaç duyulabilir.Bundan kaçınmamak her zaman yararlı olmuştur.

2/3 oranında adneksiyel alan yerleşimli tubal ektopik gebelik lokalizasyonuyla aynı tarafta olan geblik korpus luteumu bazen deneyimsiz klinisyenlerce yalnışlıkla ektopik gebelik tanısı almaktadırlar.Bundan dolayı ektopik gebelikle aynı tarafta olan korpus luteumun TVUSG görüntüleri  iyice tanınmalı ve ektopik gebelikten ayırt edilmelidir.

Korpus luteum intraovaryan yerleşimli hipoekojen eko yapısında ve kalın duvar yapısına sahiptir.Etraftaki sağlam over parankimi içerisinde pençe izi benzeri bir görüntü sergiler.KL’un duvarı ektopik gebeliğe nazaran oldukça daha kalındır ve ektopik gebeliğin aksine daha hipoekoik bir yapıya sahiptir.EP deki tubal ring ise daha çok endometriuma benzer bir eko yapısına sahiptir ve trofoblastik dokunun bir özelliği nedeniyle  daha fazlasıyla hiperekojendir.Dinamik tarama yada provokatif tarama denilen serbest elle yukarıdan batından  veya probla aşağıdan uygulanan itme şeklindeki manuplasyon ile izlenmekte olan yapıların hareketleriyle over dokusunun civar dokulardan ayırt edilmesi kolaylaşarak ayırtedici tanı gerçekleştirilir.KL kisti kalın duvarlı artmış damarlanması nedeniyle oldukça hipoekoik bir yapıdadır.İçerisinde hemoraji veya debris içerebilir.Dinamik taramada ön karın duvarına yapılan palpasyonun oluşturduğu basınçla ektopik gebelik materyali komşu olan over dokusundan rahatça ayrı olarak izlenir.

Color doppler ,pulsatil wave doppler dalga formu özellikleri ile overde egzofitik yerleşmiş bir korpus luteum kistini komşu bir ektopik gebelikten ayırtetmemizde bize yardımcı değildirler.Ektopik gebelikte oluşan trofoblastik akımda  ve korpus luteumun kanlanmasından eled edilen PSV ve EDV değerleri her ikisinde de artmış olarak izlenir.Her ikiside ateş halkası denilen color doppler bulgusunu gösterirler.TVUSG de ektopik gebeliğin yerleşmiş olabileceği her bir bölgenin değerlendirilmiş olmasına da özellikle dikkat edin.Ekstrauterin yerleşimli gebelik kesesi ve eklentileri ile adneksiyel alan yerleşimli hematom ve pelvis veya üst batında serbest sıvı özellikle aranması gereken bulgulardır.Hastanın yapılacak olan seri USG değerlendirmelerini hastanın SAT,elde edilen serum BHCG düzeyleri ile beraber değerlendirmek gerekmektedir.

Serbest sıvı önemlidir çünkü EG liklerin % 15 inde ki tek USG bulgusu olabilir.Ayrıca EG tanısı alıp tedavi edilmekte olan veya takipte olan EG şüpheli hastaların stabilitesinin değerlendirilmesinde çok yardımcıdır.Batındaki sıvı serbest sıvıdır.Hastanın kalçalarını yukarı pozisyonuna alması halinde bu serbest sıvı üst batına doğru hareketlenecektir.Bu nedenle sıvının değerlendirilmesi amacıyl Duouglasın yanı sıra üstbatınında serbest sıvı açısından mutlaka abdominal usg ile değerlendirilmesi gereklidir.Serbest sıvı içerisindeki pıhtı ekojenik ve amorftur bazen barsak ansları gibi gözükebilir.Fakat serbest sıvı nonspesifik bir USG bulgusudur ve batın içi kanamaya neden olan EG dışındaki olgularda da karşımıza çıkar.Bu kanama rüptüre korpus luteum kistininde yanlışlıkla ektopik gebelik tanısı almasına neden olabilmektedir.

1. Trimestrdeki  tüm semptomatik hastaların  % 70-90 ında intrauterin gebeliğe sahip  olduğunu unutmayın.Özelliklede hastanın ağrısını tarif ettiği bölgenin ayrıntılı değerlendirilmesinin çok faydalı sonuçlar doğuracağına inanın.


 
Email This Post Email This Post    |    YORUM YAZ   |    Print This Post Print This Post    |    Favorilerinize ekleyin!
Bu yazı Cuma, 28 Aralık 2012, 22:41 tarihinde EKTOPİK GEBELİK kategorisi altında yayımlandı. Bu yazıya yapılacak yorumlardan haberdar olmak için RSS 2.0 beslemesini kullanabilirsiniz. Yorum yapabilirsiniz, veya kendi sitenizden geri izleme yapabilirsiniz.