Email This Post Email This Post    |    YORUM YAZ   |    Print This Post Print This Post    |    Favorilerinize ekleyin!
 
*EKTOPİK GEBELİK (ECTOPIC PREGNANCY) III LOKALİZASYONLAR

Tanı ve tedavi işlemlerinin önemli bir kısmı, ektopik gebeliğin yerleşiminin belirlenmesine bağlıdır. Uterus dışı en sık yerleşim bölgesi tubalardır. Gebeliğin yerleştiği tubal kısma göre ektopik gebelik interstisyel, istmik, ampuller ve fimbriyal olarak sınıflandırılır.

Ampuller ya da fimbriyal yerleşimli bir ektopik gebelik tubadan batın içerisine atılabilir(tubal abortus) ve bazen, peritoneal kavitede başka bir odağa yerleşerek ‘sekonder’ abdominal gebeliğe neden olabilir. Bunun ‘primer’ abdominal gebelikten ayırtedilmesi gereklidir. Bazen tubal abortusu ya da rüptürü izleyerek trofoblastik doku peritoneal kavitede gelişimini sürdürür ve ‘kronik ektopik gebelik’olarak sınıflandırılabilir. Bunun dışında, ektopik gebeliğin cerrahi tedavisini izleyerek süregiden trofoblastik aktivite varlığında ‘persistan’ ektopik gebelikten sözedilir.

    

  Ektopik Gebelik İmplantasyon Bölgeleri

       1.Fallop Tüpü

             .Ampuller kısım %80

             .İstmik kısım %12

             .Fimbrial uç %5

             .Kornual ve interstisyel kısımlar %2

       2.Abdominal %0.03

       3.Ovarian %0.2

       4.Servikal %0.2

TUBAL LOKALİZASYON DIŞI EKTOPİK GEBELİK ŞEKİLLERİ

ABDOMİNAL EKTOPİK GEBELİK;

8000 canlı doğumda bir rastlanır. Rüptüre olan tubadan embrionun ve amniyotik kesenin bozulmadan abdominal boşluğa atılması ve genellikle ligamentum latuma veya omentuma tutunmasıyla oluşur. Çok nadir olarak primer abdominal gebelik görülebilir. Primer abdominal gebelik kriterleri şunlardır.

       • Uteroplasental fistülün yokluğu

       • Yalnızca peritoneal yüzeye yapışan gebelik ürünü

       • Tuba ve overlerin travma belirtisi olmadan varlığı

Bu olgularda nadiren gebelik miada kadar devam eder. Maternal mortalite %5-10, fetal mortalite %90’dır. Tedavide amaç, fetüsu çıkartıp plasentayı çıkartmadan kordonu plasentaya en yakın yerden kesmektir. Böylece plasentanın absorbsiyonuna izin verilir. Plasenta ancak tubanın arkasına, ovaryuma, ligamentum latuma ve uterusa yapışık olduğu hallerde çıkarılır.

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİK;

Anne için prognozu en ağır olan ektopik gebelik lokalizasyonudur.Servikal ektopik  gebeliğin tüm ektopik gebelikler içindeki oranı % 0.15 dir. Servikal gebelik için risk faktörleri İVF, D&C, C&S, RİA, Asherman Sendromu, uterin fibroidlerin varlığı ve idiopatik nedenler şeklinde sıralanabilirler.Tedavi sırasında dahi hayatı tehdit edebilecek boyutlardaki masiv hemorajilere neden olabilecek bir patolojidir.Tedavisinde histerektomi, sistemik Mtx, Mtx ‘in lokal injeksiyonu veya lokal KCl enjeksiyonu gibi yöntemler uygulanmaktadır.

Balonla tamponad uygulayarak servikal kanamanın lokal kontrol edilebileceği ;gerektiğinde de hastanın hızla histerektomi için operasyona alınabileceği ameliyathane ortamlarda D&C tedavi olarak uygulanabilir.İntraservikal lokalizasyonda etrafında trofoblastik dokunun oluşturduğu ekojen halka şeklinde gebelik kesesi ve ilerlemiş olgularda bunun içerisinde fetal yapılar da izlenebilecektir.Uterin fundus boştur ve burada ektopik gebeliğe ait desidua izlenir.Servikal os ise kapalıdır.Burada servikal ektopik gebeliği servikal kanala doğru uzanan abortus materyalinden ayırdedecek en önemli bulgu renkli dopplerde servikal doku ile gebelik kesesi  arasında trofoblastik kan akımlarının  izlenmesidir.Yukarıda uterin korpus ve aşağıda içerisindeki ektopik gebelik materyali nedeniyle genişlemiş serviksin oluşturduğu kum saati görünümünde uterus izlenmektedir.

İnsidansı 1/16000’dir.Tüm ektopik gebeliklerin 15/1000’i servikal yerleşimlidir.IVF yöntemleriyle gebe kalan infertilite olgularında nadir de olsa intrauterin ve servikal gebelik beraber görülmüştür.

Servikal gebelikte;

       • Amenore sonrası ağrısız uterin kanama

       • Gebelik ürünün endoservikste olması

       •İnternal os’un kapalı olması

       • Eksternal os’un kısmen açık olması

Tüm bu kriterlere rağmen servikal gebeliğin preoperatif tanısı %10’dan azdır.

Tedavisi cerrahidir. Bazen konservatif yöntemler de kullanılabilir. Bunlar:

       • Mtx, Aktinomisin D, Siklofosfamid, Prostaglandin F2α

       • Küretaj sonrası foley sondasının balonu ile tampon yapılması

       • Arteria uterinanın dessenden dalının bağlanması

       • Bilateral hipogastrik arter ligasyonu uygulanmaktadır.

Vakaların %70’inde durdurulamayan kanama nedeni ile histerektomiye başvurulmaktadır. Gebelik haftası 18-20 ve üzeri olduğu zaman tedavi histerektomi olmalıdır.

OVARİYAN EKTOPİK GEBELİK;

Ovarian ektopik Gebelik insidansı 1/40000 ile 1/70000 arasında değişmektedir. Ovaryan ektopik  gebeliğin tanısı için Spiegelberg kriterleri kullanılmaktadır.Bunlar,

       • Gebelik olan over tarafında tubanın intakt olması

       • Gestasyonel kese over içinde olmalı

       • Tubalar normal olmalı

       • Gestasyonel kese duvarında over dokusu bulunmalı

Tedavisi cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Salpingooferektomi nadirengerekmektedir.

Aşağıdaki videoda bu kriterlere tam uygunluk gösteren bir olgu sunulmaktadır.Over parankimi içerisinde etrafı trofoblastif doku ile çevrili gebelik kesesi net bir şekilde izlenmektedir.Bu ovarian ektopik gebelik materyalinde kese içerisinde dikkatle bakılınca yolk kesesininde oluştuğunu görmek mümkündür.

Ektopik gebeliği taşıyan over parankimi içerisinde korpus luteumda izlenmektedir.Bu iki yapının ovaryan ektopik gebeliğin kendi korpus luteumuna komşu olması dikkat çekicidir.

Bu olguda over kapsülünde rüptür gerçekleşmiştir.Over komşuluğundan başlayıp douglası ve komşu pelvisi dolduran serbest sıvı ve konglomere koagulumlar izlenmektedir.Bazen konglomerasyon oluşturan koagulumları komşu barsak anslarından ayırt etmek için prob ile provake etmek gerekmektedir.

İNTERSTİSYEL EKTOPİK GEBELİK;

İnterstisyel gebeliğe bütün ektopik gebeliklerin %2-4 oranında rastlanmaktadır.Bu hastalar, tubal ektopik gebelik tiplerine nazaran daha geç semptom verdiklerinden gestasyonun  daha ileri dönemlerinde gelirler.Ani gelişen rüptür ağır batın içi kanamalara sebep olmaktadır.İnterstisyel gebelikler çoğunlukla uterin rüptür ile birliktedirler, bu yüzden ektopik gebeliklere bağlı ölümlerin geniş bir yüzdesini oluştururlar.Mobidite ve mortalite yüksektir.Laporoskopik yöntem tanımlanmasına rağmen tedavi laparatomi ile kornual rezeksiyondur.

Gebelik kesesi kısmen myometrium ile çevrilidir.Trofoblastik dokuyu çevreleyen ve trofoblastların yıkıcı etkilerini tamponlayan desidua tabakası olmadığından myometrium hasar görür.Rüptür öncesinde gebelik gittikçe büyümeye devam eder.Trofoblastik dokunun myometriumdan sonra serozaya ulaşöması ile yaygın kanama ve rüptür meydana gelir.Hastalarda rüptür gerçekleştiğinde geç 1 trimester veya erken 2 trimester dönemindedirler.İnterstisyel ektopik gebelikte medikal tedavi diğer ektopik gebeliklerde uygulanmalarına nazaran daha az başarılıdır.

Kesenin eksantrik lokalizasyonu vardır. Keseyi çevreleyen desidual doku yoktur etrafı tamamen myometrial doku ile çevrelenmiştir ve  gebelik materyali büyüdükçe keseyi çevreleyen myometrıum çok incelmiştir.5 mm nin altına kadar inebilir ve bu dokunun kalmaması ile rüptür gerçekleşir.

Gebelik materyalinin ilk yerleşim yeri endometrium çizgisinin tuba uterina mukozası ile devam ettiği tuba uterinanın interstisyel parçasıdır.Gebelik interstisyel çizgi işareti denilen bu lokalizasyona yerleşmiştir.Kese ile bu çizgi arasında sağlam myometrıum izlenimektedir.Ayırıcı tanıda kornual gebelik,uterin septum ve bikornu uteruslar ile uterin fibroidler ve myometrial kontraksiyonlar dikkat edilmesi ekarte edilmesi gereken patolojilerdir.

C/S SKAR YERİNDE EKTOPİK GEBELİK;

Alt uterin segment sezaryen skarında yerleşen gestasyonel sak (GS) ektopik gebeliklerin nadir görülen ve hayatı tehdit eden bir formudur. Literatürde 1800:1 ve 2216:1 oranları verilmektedir. Bununla beraber sezaryen skar gebeliklerinin (SSG) insidansı son yıllarda giderek artmaktadır. Bunun nedeni ise tüm dünyada artan sezaryen oranları ve gebeliğin erken dönemlerinde transvajinal ultrasonografinin (USG) daha sık kullanımıdır. SSG uterin rüptür, hemoraji gibi hayatı tehdit eden komplikasyonları olabilen bir durumdur. Olabildiğince erken tanı ve tedavinin yapılması gereklidir. Patofizyolojisinde, embriyonun skardaki mikroskopik ayrılma noktasına olan penetrasyonu sorumlu tutulmaktadır.Bu durum önceden geçirilen sezeryan, miyomektomi, metroplasti operasyonları, küretaj, histeroskopi ve plesentanın elle alınması gibi müdahaleler sonrası meydana gelebilir. Diğer bir daki intramural implantasyondur. Literatür incelemeleri bu hastaların %54’ünün birden fazla sezaryen operasyonu geçirdiğni ortaya koymaktadır. Tanı için transvajinal ultrasonografi ve Doppler ultrasonografi önerilmektedir.

C/S skar yerinde yerleşmiş ektopik gebelik ,C/S ile doğum oranının  gittikçe artmasıyla birlikte klinik pratikte daha büyük sıklıklarda karşımıza çıkmaktadırlar.C/S bölgesindeki myometrial doku ile gebelik materyalini çevreleyen trofoblastik doku arasındaki trofoblastik kan akımlarının varlığının power doppler ile gösterilmesi olguların abortus veya diğer basit gebelik komplikasyonları ile karışmasını engelleyecektir.

İlk videonun başlarında izlendiği gibi uterin kavite fundusta boştur ve oldukça düzgün bir yapıda izlenmektedir.Hastanın kanama şikayetininde olmaması usg bulguları ile birlikte abortus ihtimalini tamamen ekarte ettirmekjtedir.Uterin rüptür ve şiddetli hemoraji riski oldukça yüksektir.Bu olgularda D&C kontrendikedir.Eğer yalnışlıkla D&C uygulanırsa C/S yerindeki belirgin izlenen gebelik materyali bulgusu kaybolarak burada kanamalı heterojen kitle veya hematom benzeri bir yapı olarak izlenir.

Tedavi seçenekleri arasında sistemik veya lokal metotreksat (MTX), dilatasyon küretaj (DC), uterin arter embolizasyonu (UAE), lokal rezeksiyon, operatif histeroskopi ve suction küretajdır.Mekanizmada ise IVF veya embriyo transferi oranlarının artması ve sezaryen skar gebeliği artan sezaryen oranları nedeniyle artan oranlarda görülse de, ektopik gebeliğin en nadir görülen ve hayatı tehdit eden formlarından biridir.Eski kesi hattındaki defektif miyometriyuma trofoblast invazyonu nedeniyle ilerleyen gebelik haftasıyla birlikte, uterin ön duvar alt segmentinde artan anormal vaskülarizasyon ve varikozite kaçınılmazdır.Diğer tedavi yöntemi ise cerrahidir.

İNTRALİGAMENTÖZ GEBELİK;

İntraligamentöz gebelik,her 300 ektopik gebelikle bir görülür.Tubal gebeliği olan hastanın tubal seroza ve mezosalpinks içine trofoblastik penetrasyon ve broad ligament yaprakları arasında sekonder implantasyon sonucunda gelişir. Endometrial kavite ve retroperitoneal boşluk arasında fistül olursa da oluşabilir. Nadir de olsa abdominal gebelikte olduğu gibi canlı doğum vakaları bildirilmiştir.

MULTPL EKTOPİK GEBELİK;

Multipl Ektopik Gebelikler, heterotropik gestasyonlara oranla değişik lokalizasyon ve kombinasyonlarda ikiz veya multiple ektopik gestasyonlar daha az oluşur. Parsiyel salpenjektomi ve İVF sonrası ikiz ve üçüz gestasyonlar bildirilmiştir.Tedavi diğer ektopik gebelik tiplerine benzer ve gebeliğin lokalizasyonuna bağlıdır.Burada intrauterin ikiz gebeliğinin D&C ile tahliye edildiği bir olguda küretajdan 10 gün sonra ortaya çıkan semptomlar sonrasında TVUSG de tespit edilen ektopik gebelik materyali ve aynı taraf overde bulunan üç adet korpus luteum çok net bir şekilde izlenmektedir.

HETEROTROPİK EKTOPİK GEBELİK;

Heterotropik gebelik,intrauterin ve eksrauterin gebeliklerin birlikte bulunması halidir. Spontan konsepsiyonu olanlara kıyaslara ovulasyon indüksiyonu yapılan hastalarda insidans daha yüksektir. USG incelemesi sırasında intrauterin gebelik görülür ve ekstrauterin gebelik kolayca atlanabilir. Ektopik gebeliğin tedavisi operatiftir. Ektopik gebelik çıkarıldıktan sonra hastaların çoğunda intrauterin gebelik devam etmektedir. Transvajinal veya laparoskopik KCL enjeksiyonu gibi nonkemoterapotik tıbbi tedavi kullanılması da mümkündür.Heterotrofik gebeliğe genel populasyonda 1/ 7000-30000 sıklığında rastlanır. IVF,ovulasyon induksiyonu,pıd tubal cerrahi de sıklığı artarbu risk faktorlerinin etkileşimiyle 1-3 /100 oranına da rastlanabilir.Aşağıdaki videoda bunun bir örneğini görmektesiniz.


 
Email This Post Email This Post    |    YORUM YAZ   |    Print This Post Print This Post    |    Favorilerinize ekleyin!
Bu yazı Cuma, 28 Aralık 2012, 22:40 tarihinde EKTOPİK GEBELİK kategorisi altında yayımlandı. Bu yazıya yapılacak yorumlardan haberdar olmak için RSS 2.0 beslemesini kullanabilirsiniz. Yorum yapabilirsiniz, veya kendi sitenizden geri izleme yapabilirsiniz.