Email This Post Email This Post    |    YORUM YAZ   |    Print This Post Print This Post    |    Favorilerinize ekleyin!
 
EKTOPİK GEBELİK YENİ OLGULAR

 

Ektopik gebelik uterin kavite dışında gelişen gebelikleri tanımlar ve bütün gebeliklerin yaklaşık %2’sini oluşturur. Maternal mortalitenin %10’undan sorumludur . Ektopik gebeliklerin yaklaşık %97’si tubada görülmektedir. Klasik triadı patognomonik olmamakla birlikte menstruasyon gecikmesi, vajinal kanama ve tek taraflı alt kadran ağrısıdır. Medikal tedavi, cerrahi tedavi veya bekle-gör yönetimi tedavide uygulanabilecek yaklaşımlardır. 1980’lerden itibaren laparoskopi, tanı ve tedavi için standart bir yaklaşım olmuştur . Metotreksat ile ilgili yapılan çalışmalarda başarı oranı ve tedavi sonrası fertilite oranları diğer yöntemlerle benzer bulunmuştur. Bütün bunların yanında tedavide etkili olan hastanın kliniği ve klinisyenin yaklaşımıdır.

Hastalarda tanı konulmasını sağlayan obstetrik öyküleri, başvuru muayene bulguları, transvajinal ultrasonografi (TV-USG) bulguları, β-hCG düzeylerinin takibi olmuştur. Ektopik gebelik tanısı seri β-hCG takipleri ve TV-USG bulguları ile konulur. Erken haftada başvuran hastalarda yapılan  probe küretajlar ve opere olan hastalarda ise histopatoloji ile doğrulanır.

Hastalara, cerrahi tedavi, medikal tedavi ve tedavisiz izlem (bekle-gör) şeklinde bir yaklaşım uygulanmaktadır. Cerrahi tedavi alan grup cerrahi yaklaşım şekline göre laparoskopi (L/S) veya laparotomi  (L/T) şeklinde olabilir. Uygulanan cerrahi teknik salpinjektomi, salpingostomi ve fimbrial milking teknikleri olabilir. Medikal tedavi verilen hastalarda ise tek doz veya mükerrer dozlarda (50 mg/m2) Metotreksat uygulanmaktadır. Medikal tedavi alan hastalarda bhCG düzeylerinin düşmemesi ya da artması Metotreksatın aynı dozdan tekrarlanmasını gerektirir ki multipl metotreksat dozlarına pek çok durumda ihtiyaç duyulmaktadır.

Ektopik gebelik tedavisinde bekle-gör yöntemi, medikal ve cerrahi tedavi gibi farklı yaklaşımlar söz konusudur. Günümüzde bu yaklaşımların her biri kabul görse de önerilen hastanın bulgularını ve fertilitesini göz önünde bulundurarak hastanın durumuna özel tercih yapmaktır.1970’li yıllarda laparoskopi kullanılmaya başlanmış ve günümüzde klasik yaklaşım haline gelmiştir . Laparoskopi seçiminde hastanın kliniği, laparoskopiye engel bir durumun olmaması ve cerrahın tecrübesi önemli noktalardır.

Tedavi sonrası gebelik oranları ve kısa dönem sonuçlar bakımından laparoskopinin hemodinamisi stabil hastalarda laparotomiye göre daha etkili olduğunu gösteren çalışmaların bulunmasına rağmen, iki tedavi şekli arasında fark olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur .

Literatürde bekle-gör yönetimin % 47-82 arasında etkin olduğu bildirilmiştir. Bu şekilde takip edilecek hastalarda β-hCG düzeylerinin 1000 mIU/ml’nin altında olması, 3 cm’den küçük kesenin olması ve fetal kalp atımlarının görülmemesi önerilen kriterlerdir. Son yıllarda yapılan bir çalışmada 107 hastada, bekle-gör yönetimle %70 hastada başarı elde edilmiş ve başarılı olunan hastaların yaşı, hCG düzeyleri ve progesteron düzeyleri başarısız olunan hastalara göre anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır .

Kraliyet Koleji Jinekolog ve Obstetrisyenler Birliği (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists-RCOG) çoğu ektopik gebelik vakasında laparoskopik yaklaşımı ve eğer karşı tuba sağlamsa salpinjektomiyi önermektedir . Buna rağmen fallop tüplerini korumaya yönelik, cerrahi tedavide salpingostomi uygulamayı öneren çalışmalar da bulunmaktadır. Laparoskopik veya laparotomik salpingostomi arasında reprodüktif sonuçlar yönünden fark olmadığı gösterilmiştir . Yao ve Tulandi  laparoskopi ve laparotomi ile yapılan salpingostomi sonrası fertilite sonuçlarını değerlendirmişlerdir. Yaklaşık 811 hastanın laparotomi sonrası intrauterin gebelik oranı %61,4 ve tekrar ektopik gebelik oluşma oranı ise %15,4 olarak bulunmuştur. Yine laparoskopi grubunda 703 hastada benzer sonuçlar elde edilmiştir (%61,0 ve %15,5). Bu çalışmada, salpingostomi tekniğinin sadece laparoskopik yaklaşımda tercih edildiği saptanmış ve genellikle fertilitesini tamamlamamış hastalarda uygulandığı gözlenmiştir.

 

Akut batın bulguları ve transvajinal ultrasonografide (TV-USG) karında serbest sıvı görüntüsü saptanan hastaların laparotomi ile tedavi edilme oranı anlamlı olarak yüksektir. bhCG düzeyleri bekle-gör grubunda ortalama 579,3 IU/ml, medikal tedavi alan grupta 2232,4 IU/ml ve cerrahi alan grupta 2057,7 IU/ml şeklindeydi. Bekle-gör grubunun bhCG düzeyleri diğer grupların değerlerinden anlamlı olarak düşüktür. Medikal tedavi alan hastaların bhCG düzeyleriyle, cerrahi tedavi uygulanan hastaların bhCG düzeyleri arasında fark yoktur. Ancak laparotomi uygulanmak zorunda kalan hastaların bhCG düzeyi L/S grubundan anlamlı olarak yüksektir.

Tedavide uygulanacak yöntemin tercihinde göz önünde bulundurulması gereken noktalar doğurganlık durumları, hCG düzeyi, hastanın kliniği ve USG bulgularıdır. 

Sonuç olarak ektopik gebelik tedavisinde hastanın kliniği, doğurganlık durumu, β-hCG düzeyleri uygun tedavi seçiminde göz önünde bulundurulması gereken noktalardır. β-hCG düzeyleri değişkenlik göstermesine rağmen genellikle hastanın klinik bulguları ile korelasyon göstermekte ve tedavi seçiminde belirleyici rol oynamaya devam etmektedir.


 
Email This Post Email This Post    |    YORUM YAZ   |    Print This Post Print This Post    |    Favorilerinize ekleyin!
Bu yazı Cuma, 03 Ocak 2014, 18:51 tarihinde EKTOPİK GEBELİK, JİNEKOLOJK OLGU kategorisi altında yayımlandı. Bu yazıya yapılacak yorumlardan haberdar olmak için RSS 2.0 beslemesini kullanabilirsiniz. Yorum yapabilirsiniz, veya kendi sitenizden geri izleme yapabilirsiniz.