Email This Post Email This Post    |    YORUM YAZ   |    Print This Post Print This Post    |    Favorilerinize ekleyin!
 
ENDOMETRİAL PATOLOJİLERDE POWER DOPPLER İLE AYIRICI TANI

Endometrium hem malign hemde benign hastalıklar oluşturabilme potansiyeline sahip; hormonal değişikliklere yanıt verebilen, stromal elemanlar ve glanduler yapılardan oluşan dinamik bir dokudur. Endometrial kalınlık ve yapı menarştan sonra ostrojen ve progesteron düzeyindeki değişikliklere bağlı olarak değişkenlik (1-14 mm) gösterir. Postmenopozal dönemde ise hormonal desteğini yitirmesine bağlı olarak incelmiş (maksimum 8 mm) ve dönemsel değişikliklerini yitirmiş olarak görünür.

Endometrial patolojilerin tespitinde uygun öykü alma ve semptomların değerlendirilmesi dışında ilk akla gelen laboratuvar yöntemi ultrasonografik incelemedir. Vajinal yada abdominal yolla yapılan ultrasonografik inceleme endometrial patoloji hakkında yeterince uyarıcı ve tatmin edicidir . Histopatolojik tanı gerekecek hastaları ayırmada yeterince sensitif ve spesifiktir. Postmenopozal dönemde 4 mm’nin altıdaki endometrial kalınlık malignite tanısından uzaklaşılırken reproduktif dönemdeki kadınlarda endometriumun sonografik görünümü önem kazanmaktadır.

Aşağıdaki video görüntüleri düzensiz vajinal kanamaları olan 45 yaşında bir hastadan alınmıştır. Yapılan transvaginal sonografide endometrium kalınlığı pek çok alanda 3-4 mm civarında iken endometrial kavite içerisinde sıvı kolleksiyonu dikkati çekmektedir. Kavitede arka duvar endometriumundan kaynaklandığı anlaşılan kaviteyi dolduran kısmen farklı eko alanları ile heterojen eko yapısı ihtiva eden solid oluşum izlenmektedir. B-mod sonografide bu haliyle akla gelen iki tanı endometrial malignensi ile dejenere endometrial polip olmaktadır. Biri tamamen bening bir patoloji olup basit bir D&C ile halledilebilecekken endometrial malignensi farklı ve daha meşakkatli bir sürecin başlangıcı olacaktır. Hastaya devamında power doppler ile doku akım haritalanması  işlemi gerçekleştirildi.Bu işlem için power dopplerin PRF değeri ,Wall Filter değerleri en düşük değerlere yakın olarak seçildi. Bu şekilde oldukça düşük kan akımına sahip olan en ince kan damarlarıda görüntülenebilir hale getirildi.

Bu ayarlamaların yapılmasından sonra tümöral kitlenin her tarafına yayılmış sıklıkla birbirleri ile anastomozlar oluşturan yaygın bir damarlanma ile karşılaşıldı.Bu power doppler görüntüsünden sonra lezyonun endometrial malignensi olduğu düşünülerek o yönde raporlandı. Tanısal amaçla yapılan D&C  sonrasında patoloji berrak hücreli adenokarsinom olarak geldi.

Tüm solid tümoral dokuların büyüme ve yayılımlarının; tümörün anjiyogenez yeteneğine bağlı olduğu ceşitli calışmalarda ortaya konulmuştur.Tüm diğer branşlarda olduğu gibi ultrasonografi jinekoloji pratiğindeki önemini ve vazgeçilmezliğini ispatlamıştır. Son dönemde ‘renkli Doppler ultrasonografik görüntüleme’ ve ‘power Doppler görüntüleme’ gibi tekniklerin kolay ulaşılabilir hale gelmesi sonucunda tümör icindeki damarsal yapılar hakkıda sekonder bilgilere ulaşmak mümkün olmuştur.

Aşağıdaki video örneği asemptomatik 46 yaşında bir hastadan alınmıştır. Uterin kavite içerisinde ön duvardan başlayıp endometriumun kalan kısmından çok ince ekojen bir çizgi ile sınırları ayrılabilen B-mod sonografi için tipik endometrial polip görüntüsüne sahip olguya power doppler değerlendirilmesi yapıldığında ön duvar kaynaklı bir damarın yavaşça incelerek polibin sap kısmından uç kısmına doğru çok hafif dallanmalar göstererek nazikçe uzandığı izlenmektedir. Bu power doppler değerlenmeside lezyonun endometrial polip yönündeki B-mod tanısını desteklemiştir. Patoloji sonucuda endometrial polip olarak gelmiştir.

 

Aşağıdaki videoda da yine uterin kaviteyi dolduran proliferasyon fazında olduğu düşünülen normal endometriumdan ince ekojen çizgi ile sınırları net bir şekilde ayırdedilmekte olan solid lezyon izlenmektedir. Sınırları oldukça düzenli olan bu solid yapı içerisinde 4-5 adet milimetrik boyutta kistik alanlar ile heterojen eko yapısı olarak kabul edilebilecek bir yapıdadır.Bu B-mod görüntüleme endometrial polip tanısını düşündürürken yapılan power doppler değerlendirmesi daha ayrıntılı bilgiler vermektedir. Lezyonun kökü sağ yan duvardadır ve buradan myometriumu aşarak gelen hatırısayılır kalınlıkta bir damar tarafından beslenmektedir.Bu damar polip içerisine nüfus ettiği noktadan itibaren hemen dallanarak 4-5 adet dal ile polibin uç kısımlarına kadar ulaşmaktadır. Yapılan spektral doppler analizlerinde RI ve PI ile S/D değerleri bening sınırlar içerisinde bulunmuştur. 

Aşağıdaki görüntüler uzun zamandır devam eden postmenapozal kanama şikayetleri olan  hastadan alınmıştır.Yapılan B-mod transvaginal sonografik değerlendirmede tüm kaviteyi dolduran multipl kistik alanlar ile heterojen eko yapısında hatırısayılır bir büyüklüğe sahip lezyon izlenmektedir.Lezyonu çevreleyen bazı kavite bölgelerinde mevcut olan çok az miktrdaki sıvının izlenmeyi olanaklı kıldığı endometrial alanlarda endometrium çizgisi 1-2 mm gibi izlenmektedir.Bunun dışında tüm kavite bu heterojen eko yapısındaki solid lezyon ile dolmuştur.Ayrıcana da fundus yakın bölgelerde intrakaviter bu lezyon ile normal myometrium arasındaki sınır net izlenememekte olup lezyonun myometrial alanlara doğru taştığı izlenimini vermektedir.Bu görüntüler nedeniyle lezyonun endometrial malignensi olduğu düşünülerek power doppler değerlendirilmesine geçildi.

Yine power doppler değerlendirmesi için cihazın PRF ve Wall Filter değerleri artefaktların oluşmaya başladığı en düşük değerlerine yakın değerlere ayarlandı.Lezyonun power doppler ile damar haritalandırılmasının çıkarılmasında lezyonun kanlanmasının  az olduğu görüldü.Başlangıcı izlenemeyen düşük kan akım hızına sahip ince tek bir damarın lezyonun merkezi kısımlarında görüntülenebildiği görüldü.Bu haliyle power doppler bening doppler sonuçlarını işaret ediyordu.Lezyonun patolojik değerlendirilmesi endometrial polip olarak geldi.

Endometrium polipleri, endometriumdan kaynaklanan ve bir pedikül ile endometriuma tutunan ceşitli büyüklüklerdeki tek yada multipl oluşumlardır. Nadiren serviks veya vajene kadar uzanabilirler. Mikroskopik olarak endometrial siklusa uygunluk göstermektedirler. Polipler üzerinde hiperplazi odağı görülebilir. Hiperplazi olanlar dışında malignite potansiyelleri yoktur. Genellikle asemptomatik olmakla birlikte en sık bulgu menometrorajidir. Çoğunlukla başka nedenlerle ultrasonografi yapılan hastalarda koinsidental olarak tespit edilmektedirler. Ultrasonografide endometrial kalınlık irreguler olarak artmış olup uterin kaviteye serum fizyolojik infüzyonu yapıldığında polip bariz olarak görüntülenebilir. Tedavide histeroskopik polip ekstirpasyonu, direkt görünen poliplerde torsiyone edilme, full kuretaj yada histerektomi kullanılabilir.

Endometrium Kanserleri;

Endometrioid adenokarsinom: Endometrium kanserlerinin yaklaşık %80’inden sorumludur. Normal endometrium glandlarına benzer glandlardan oluşur.Mikroskopide bazale yönelmiş musin içermeyen yada az musin içeren nukleuslu kolumnar hücreler vardı. Lumen iç yüzeyleri düzgündür. Tümor diferansiyasyonu solid alanlar arttıca azalmakta, sitolojik atipi ise artmaktadır. İyi diferansiye tümörler atipili hiperplazi ile karışabilir. İnvazyon varlığını gösteren ve karsinomu düşündüren kriterler:desmoplastik stroma, arada stroma olmayan sırt sırta vermişbezler, yoğun papiller patern ve yassıepitel diferansiyasyonudur.

Aşağıdaki iki video örneği ise endometrioid adeno karsinoma aittir. Çok kalın olmayan endometrium heterojen eko yapısında izlenmektedir.Lezyonlar power doppler ile değerlendirildiğinde belirgin yaygın dallanma ve anastomozlar içeren kanlanma paterni izlenmektedir.

Musinoz karsinom:Endometrium kanserlerinin %5’ini oluşururlar. Tümörün %50’den fazlası intrasitoplazmik musin içeren hücrelerden oluşur. İyi diferansiye glanduler yapı ve iyi prognostik davranış gösterirler. Endoservikal adenokarsinomdan normal endometrial doku alanlarının varlığı endometrial stromal elemanlarının olması skuamoz metaplazinin bulunması ve tipik endometrioid adenokarsinom alanlarının olması ile ayrılır.

Berrak hücreli karsinom:

Tüm endometrial karsinomların %5’inden azını oluşurur. Coğunlukla papiller, tubulokistik, glanduler veya solid subtiplerin mikst konfigürasyonlarını içerir. Yüksek atipili ve bol berrak veya eozinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşur. Hücreler silialı saplıpapillalar içine yerleşmiş hobnail(Raptiye çivisi) konfigurasyonuna sahiptir.


 
Email This Post Email This Post    |    YORUM YAZ   |    Print This Post Print This Post    |    Favorilerinize ekleyin!
Bu yazı Cumartesi, 28 Aralık 2013, 21:28 tarihinde ENDOMETRİUM, JİNEKOLOJK OLGU kategorisi altında yayımlandı. Bu yazıya yapılacak yorumlardan haberdar olmak için RSS 2.0 beslemesini kullanabilirsiniz. Yorum yapabilirsiniz, veya kendi sitenizden geri izleme yapabilirsiniz.