Email This Post Email This Post    |    YORUM YAZ   |    Print This Post Print This Post    |    Favorilerinize ekleyin!
 
SERVİKAL EKTOPİK GEBELİK

Ektopik gebelik tüm gebelikler içerisinde % 1.97 oranında görülür. Maternal mortalite ve morbiditenin önemli sebepleri arasındadır. En sık karşılaşılan tip  tubal (%95) olup, servikal gebelikler ektopik gebeliklerin %0.2‘sini oluşturur. Servikal gebelik insidansı 2500 ile 10000 gebelikte 1 arasındadır. Servikal gebeliğin erken tanınması ve tedavisi hayat kurtarıcı olduğu gibi çoğu zaman fertilitenin korunması açısından da önemlidir. Fertiliteyi korumak amacı ile birçok konservatif tedavi seçeneği de mevcuttur.

Servikal gebelik hayatı tehdit eden, ender görülen bir ektopik gebelik tipidir. Servikal gebeliğin klinik olarak tanısının konması zordur. Genel olarak tanı, yapılan rutin ultrasonografi sırasında insidental olarak veya inkomplet abortus ön tanısı ile yapılan küretaj sonrasında konulur. Servikal gebeliğin en sık görülen semptomu vaginal kanama (%91) ve kasık ağrısıdır (%28). Erken haftalarda  servikal gebelikler asemptomatiktir (%6) ve rutin ultrasonografi sırasında da saptanabilmektedir.

 Etyolojide geçirilmiş dilatasyon ve küretaj (en sık neden %68), sezaryen ile doğum, invitro fertilizasyon ile gebelik ve rahim içi araç kullanımı öyküsü mevcuttur ve bu özellikler servikal gebelik yönünden uyarıcı olmalıdır.Ultrsorasonografi ile tanı endoservikal yerleşimli gebelik kesesinin bulunması ve trofoblastik invazyondur. TVUSG de gestasyonel kese serviks arka veya duvara invaze, servikal os kapalı ve endometrium kavite boş olarak izlenir. Servikal gebeliğin yönetiminde kanama miktarı, gestasyonel yaş, gestasyonel kesenin lokalizasyonu (servikal kanal proksimalinde uterin arterin bulunması kanama miktarı açısından önemlidir), trofoblast invazyonunun derinliği ve -hCG değerleri önemlidir.

 

Servikal gebelikte tedavide yaklaşım radikal ya da konservatif olabilir. Radikal yaklaşım olan histerektomi, kanamanın hayatı tehdit ettiği durumlarda ve fertilitesini tamamlamış olgularda uygulanır. Konservatif yaklaşım medikal ya da cerrahi olabilir. Cerrahi prosedürde hipogastrik veya uterin arter embolizasyonu, servikal küretaj uygulanabilir.

 Medikal seçenekler sitotoksik bir ilaç olan metotreksat sistemik veya intraamniotik uygulanabilir ve intraamniotik potasyum klorid verilebilir. Sistemik metotreksat tedavisi tek doz olarak 50mg/m2 veya çoklu dozlarda 1mg/kg (1,3,5. günlerde), folinik asit (2,4,6. günlerde) ile birlikte uygulanabilir. Eğer intraamniotik tedavi uygulanacaksa 50 mg metotreksat veya 5 mmol/L potasyum klorid uygulanır. Servikal gebeliği olan hastaların genellikle genç (ortalama yaş: 29.9) ve düşük paritede olması (%47’si nullipar) fertilite koruyucu konservatif yöntemlerin önemini daha da artırmaktadır. Konservatif yöntemlerin başarısı %95.6’dır. Konservatif yöntemlerde temel sorun işlem sonrası hayatı tehdit eden kanamalardır. Aspirasyon ve küretaj servikal gebeliğin tedavisinde en sık uygulanan seçenektir. Yaklaşık hastaların yarısına aspirasyon ve küretaj uygulanmaktadır. Bununla birlikte aspirasyon ve küretaj sonrasında %21.1 olguda kanamayı kontrol altına almak için ek yöntemler uygulamak gerekebilmektedir. Bu yüzden işlem sonrası kanamayı kontrol etmek için servikal kanal içine foley katater ile tampon, servikse lokal prostaglandin yerleştirilmesi ve servikse hemostaz sutürleri koyulması gibi yöntemler kullanılmaktadır ancak bu yöntemlerin başarısız olduğu olgularda kanama cerrahi olarak internal iliyak arter ligasyonu veya histerektomi ile kontrol edilebilmektedir.

servikal gebeliğin sonografik bulguları endoservikal kanallokalizasyonunda gebelik kesesinin bulunması ve trofoblastik invazsyonfdur.servikla gebeliğin patolojik tanısal kriterleri ise plasental bölgenin karşısında endoservikal bezlerin olmasıdır ,plasentanın servikse invazyonunun başlaması ,plasentanın bir kısmının veya tümünün ütrerin   girş bölgesinin altında veya uterusun ön ve arka yüzündeki peritoneal katlantıların altında olması ve endometrial kavite içerisinde fetal elemanların olmamasıdır.servikal gebeliklerin yaklaşık %60 ında yaşayan bir fetüs mevcuttur.hastaların çoğunluğu düşükparitede gebelerdir ve uygulanavcak konservatif tedavilerdeki en önmeli problem aşırı kanamadır.konservatif tedavi şekilleri mtx ile kenmoterapi ile kese içerisine kcl enjeksiyonudur.hizterektomi ise daha çok 2. 3. trimwesrter servikal gebeliklerde veya kontrol edilemeyen kanamalarda önerilir.

çoğu durumda Küretaj uygulanan olgularda ise ek bir tedaviye gerek kalmamıştır. Servikal ektopik gebeliklerde tek doz metotreksat tedavisinin başarısı %83 iken multidoz metotreksat tedavisinde bu oran %54 dür. Adjuvan konservatif yöntemlerle uygulanan metotreksat tedavisinde bu oranlar %94’e kadar çıkmaktadır. Tek başına dilatasyon ve küretaj uygulan olgularda ise başarı oranı %75’dir. Lokal metotreksat veya potasyum klorid enjeksiyonu; tek başına veya dilatasyon küretaj ile birlikte fetal kardiyak aktivitesi olan olgularda başlangıç tedavisi olarak uygulanması önerilmektedir. Erken saptanan servikal ektopik gebelik olgularında konservatif tedavi yöntemlerinin fertiliteyi etkilemeden güvenli ve etkin bir yöntem olduğu gösterilmiştir. servikal gebeli¤in 5-7. gebelik haftaları arasıda saptanması ile yapılan konservatif yaklaşımlar ile hastaların fertilitesi korunabilmiş, ciddi komplikasyonlar gelişmesi önlenmiştir.

servikal gebeliğin klinik olarak tanısının konması zordur.nelson ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada preoperatif olarak %50 hastada tanı abortus imminens inkomplet abortus  veya missed abortus olmuştur.tanıda ultrasonografinin kullanımı ilde servikal gebeliğin diğer abortus tiplerinden ayrılabilmektedir.yapılan bir çalışmada %4.5 lik yanlış abortus tanısı kondsada ultrasonografi kullanılmadığında %46 oranındajki olguda yanlış tanı almaktadır.ushakov ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada %61.5 oranında canlı gebelik servikal gebelik tespit ederlerken %10.8 erken servikal gebelik ve %13.8 missed servikal gebelik tespit etmişlerdir. serum bhcg düzeyleri servikal gebeliğin tanısında ve konservatif yapılan tedavinin izleminde kullanılmaktadır.

servikal gebeliğin tedavisinde ana hedef gebeliğin ortadan kaldırılarak kanamanın önlenmesidir.aspirasyon ve küretaj servikal gebeliğin tedavisinde ensık uygulanan seçenektir.yaklaşıkhastaların yarısına aspirasyon ve küretaj uygulanmaktadır.her ne kadar aspirasyon ve küretaj bening bir tadavi yöntemi gibi gözüksede schneiderin tariflediği gibi plasenta ayrıldıktan sonra çok ağır kanama başlayabilir..Bu problemi çözmek için preoperatif olarak serviksin kanlanmasını azaltacak yaklaşımlar uygulanabilir.bu yöntemler transvaginal olarak uterin arterin servikal dallarının ligasyonu shirodkar tip serkilaj anjiyografik olarak uterin atrrter embolizasyonu  veya intraservikal vazopressin enjeksiyonudur.aspirasyon ve küretajın yanında servikal gebeliğin tedavisinde histerektomi konservatif abdominal cerrahi bilateral internal iliak veya uterin arter ligasyonları veya servikal hiasteretomi ve medikal tedaviler uygulanabilir.histerektomi günümüzde45 yaş vee üzerinde paritesi yüksek veya ilave uterin patolojisi olan servikal gebelik tanısı almış hastalarda tercih edilmektedir.medikal tedavide metotroksat veya potasyum klorürü uygulanabşilir.metotroksat gebelik yalşı 10 haftanın altında  ve hemodinamik olarak stabil olan kanaması az veya olmayan akrtif renal veya kc hastalığı loköpeni veya trombositopenisi olmayan hastalara uygulabnabilmektedir.

sonuşç olarak servikal gebelik aşırı kanama riski olan taşıyan bir ektopik gebelik tipidir.ancak erken olgularda cerrahi müdahekle güvenle uygulanabilir. 


 
Email This Post Email This Post    |    YORUM YAZ   |    Print This Post Print This Post    |    Favorilerinize ekleyin!
Bu yazı Pazartesi, 23 Aralık 2013, 18:46 tarihinde EKTOPİK GEBELİK, OLGU SUNUMLARI kategorisi altında yayımlandı. Bu yazıya yapılacak yorumlardan haberdar olmak için RSS 2.0 beslemesini kullanabilirsiniz. Yorum yapabilirsiniz, veya kendi sitenizden geri izleme yapabilirsiniz.