Email This Post Email This Post    |    YORUM YAZ   |    Print This Post Print This Post    |    Favorilerinize ekleyin!
 
SERVİKAL MALİGNENSİ

Serviks kanseri Dünya’da kadın kanserleri arasında meme kanserinden sonra ikinci sırada gelmektedir. Yılda 493.000 hasta yeni tanı almakta ve serviks kanseri nedeniyle 274.000 insan hayatını kaybetmektedir. İnsidansı bölgelere göre değişiklik göstermekte olup,  Ortadoğu’da insidansı 100.000′de 4.8 iken doğu  Afrika’da 100.000′de 44.3′tür. Kadın genital kanserleri arasında tarama programı olan ve de bu nedenle teorik olarak önlenebilir bir kanser olmasına rağmen özellikle gelişmekte olan ve de geri kalmış ülkelerde  önemli bir ölüm nedenidir. Genel prensiplere tam olarak uyulduğunda daha çok hasta preinvaziv veya erken evrede yakalanabilmekte ve de böylece sağkalım oranları yükseltilebilmektedir. Tarama programları her ne kadar gelişmekte olan ve geri kalmış ülkelerde insidansı azaltmış olmakla beraber maddi olumsuzluklar ve hasta bilincinin yeterli düzeyde olmaması nedeniyle istenilen düzeye ulaşamamıştır. Birçok farklı tarama metodu geliştirilmiş olmakla beraber halen serviks kanseri, malignansilere bağlı ölümler arasında önemli bir yer tutmaktadır. Ortalama görülme yaşı 52 olup 35-39 ve 60-64 yaşlarında iki ayrı dönemde pik yapmaktadır. 

 

 

Serviksin eksternal bir genital organ olması özellikle karsinogenezi hakkında önemli bilgiler edinilebilmesini sağlamıştır. Karsinojenik sürecin uzun olması, preinvaziv bir evresinin olması, bu dönemde hastaların yakalanabilmesi ve etkin olarak tedavi edilebilmesi bu hastalığa özgü önemli bir karakteristik olup tarama, erken tanı ve tedaviye imkan vermektedir. Serviks kanseri risk faktörleri arasında ilk ilişki yaşının küçük olması, seksüel partner sayısı, yüksek parite, ırk, düşük sosyoekonomik düzey ve sigara içimi önemli bir yer tutmaktadır. Özellikle paritenin önemi yaklaşık 150 yıldır bilinmekte olup cinsel temasa ve buna bağlı faktörlere araştırmacıların dikkatini çekmiştir. Bu nedenle birçok cinsel yolla bulaşan hastalık ve virüsler araştırılmıştır. 1970′li yıllarla beraber Human Papilloma Virüs (HPV) üzerinde çalışmalar başlamış ve pozitif bulgularla beraber günümüzde önemli bir bilgi birikimi elde edilmiştir. Bugün serviks kanseri gelişimi için HPV’nin mutlaka var olması gerektiği, diğer risk faktörlerinin ya virüsle karşılaşma oranlarını arttırdığı ya da viral persistansı-karsinojenik süreci hızlandırdığı için önemli olduğu üzerinde durulmaktadır. Etiyoloji’de HPV’nin anahtar rolü oynaması bu virüse karşı aşı çalışmalarını indüklemiş ve oldukça etkin koruyucu aşılar geliştirilmiştir. Yakın gelecekte bu aşıların kullanıma girmesi ile 20-30 yıllık bir süreçte serviks kanseri insidans ve mortalitesinde önemli azalmalar beklenmektedir.

 

Papilloma virüs adında bir dergi   yayınlanmakta ve halen viral enfeksiyonun özellikleri  yüksek teknolojinin de yardımı ile ayrıntılı olarak   çalışılmaktadır. Bu çalışmalar tüm Dünya’daki HPV   enfeksiyonunun varlığının saptanması ve etiyolojik   ajanın bir virüs olması nedeniyle primer önlem amacıyla   aşı çalışmalarının da başlamasına neden olmuştur. İki   ayrı firma bivalan (HPV 16-18) ve quadrivalan (HPV 6,11, 16 ve 18)  iki değişik aşı formu üzerinde   çalışmalarını yoğunlaştırmış, bunlardan bivalan olanın  faz 3 çalışması sürmekte olup diğerinin tamamlanmış, FDA onayı alınmış ve 2007 yılı içerisinde ülkemizde   de kullanılmaya başlanmıştır. HPVçift sarmallı, dairesel, 8000 baz çifti içeren, zarfsız  bir DNA virüsü olup bugün için 120 civarında değişik tipi tanımlanmıştır. Yapılan çalışmalar göstermektedir ki en az bir 100 tipi daha tanımlanacaktır. Tutulum  bölgelerine göre kutanöz ve mukozal olarak ikiye   ayrılırlar. Onkojenik özelliklerine göre düşük riskli,  orta riskli ve yüksek riskli olarak gruplandırılmaktadırlar. Genital sistemde 40′ın üzerinde değişik HPV  tipi tanımlanmış olup bunların yaklaşık olarak yarısı  yüksek riskli gruba dahildirler. Munoz ve ark. 16, 18,   31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 ve 82′yi  yüksek riskli olarak tanımlamışlardır. Tüm Dünyadaki  servikal kanserlerin %70′inden tip 16 ve 18′in sorumlu   olduğu düşünülmektedir.

Stratifiye epitelde bazal  tabakada enfeksiyon ortaya çıkar. İmmün cevap oranları  azdır. Kanser ve yüksek grade’li lezyonlarda hücre  DNA’sına entegre olmakla beraber düşük grade’li  lezyonlarda ve diğerlerinde DNA’ya entegre olmaksızın  epizomal olarak hücre içerisinde bulunurlar. Siğillerle  yapılan bir çalışmada başarıyla tedavi olanlarda lokal  inflamatuar cevabın ve makrofajların çok daha fazla   oranda aktive olduğu saptanmıştır. HPVbulaş sonrası  enfeksiyon yapar. Bunların bir kısmı klirense uğarken,  diğer   bir ksmından çeşitli lezyonlar gelişir. Yine bu  lezyonların bir kısmı regrese olurken, bazı hastalarda  preinvaziv ve invaziv sürece progresyon görülür. HPVenfeksiyonu genellikle tespit edilmez. Mevcut  tarama yöntemleri enfeksiyonu değil displaziyi tespit  etmeye odaklandığından ve de bunun için bile  duyarlılıkları düşük olduğundan saptanma oranları  istenilen düzeyde değildir. Pap test için sensitivite%57  olarak belirtilmektedir. Bu nedenle özellikle viral  DNA’yı saptayan teknikler geliştirilmiş, PCR ile çalışan  yöntemler benimsenmişve Hybrid Capture II sistemi  FDA tarafından onaylanıp kullanıma konulmuştur. Bu  metotla 13 yüksek riskli HPV tipi saptanabilmektedir .Bu yöntem ASC-US çıkan sitolojilerin triajında  ve 30 yaş üzerinde Pap testle beraber tarama aralığını  3 yıla uzatmak için kullanılmaktadır.

 

 

 

Genel olarak seksüel yolla  bulaşmaktadır. Diğer yollarla geçiş tanımlanmakla  beraber servikal kanser gelişimindeki rollerinin oldukça  az olduğu düşünülmektedir. Partner sayısı, ilk ilişki  yaşı, ve partnerin HPV pozitif olması önemli risk  faktörleridir. 2225 kadın  ve 1140 erkek hastanın değerlendirildiği bir çalışmada  genital HPV saptanma oranlarının hayat boyu partner  sayısı ve ilk ilişki yaşı ile korele olduğu belirtilmiştir . Monogamik kadınların eşlerinin partner sayısı  arttıkça risk artmakta ve ayrıca monogamik kadınların  daha sonra partner sayısı artarsa risk yine artmaktadır . Genital HPV asıl olarak cinsel ilişki ile yayılmakla  beraber diğer bazı geçiş yolları da tanımlanmıştır.  Özellikle anneden çocuğuna geçiş sıkça gösterilmiştir.

 Serviks kanserinde HPV pozitiflik oranları teknik  imkanların artması, daha çok tipin tanımlanması ile  artış göstermiştir. Bugün %99.7 oranlarına kadar HPV   pozitifliği bildiren çalışmalar vardır ve geri kalan  hastaların da bugün tanımlanmayan veya saptanamayan  HPV tipleri ile enfekte olduğuna inanılmaktadır.  HPV 16 ve 18, hastaların %70′inden sorumludur ve  kanser riskini yaklaşık olarak 200 kat arttırmaktadırlar. Düşük riskli tiplerde daha çok CIN 1 ve 2  görülmekte olup CIN 3 oldukça nadirdir. LSIL  gelişme riski zaman geçtikçe azalmakta ve bunların  çoğunluğu 2 yıl içerisinde regrese olmaktadırlar.  Kansere ilerleme oranının %0.15 olduğu düşünülmektedir. HSIL CIN 2 ve 3′ü kapsamakta olup persistan  yüksek riskli enfeksiyon ile beraberdir. Tedavi  edilmediklerinde kansere ilerleme oranları yüksek olup  (%12) spontan regresyon oranları düşüktür. Viral  persistans en önemli faktör olup ileri yaş, birden çok  HPV tipinin varlığı, ve immünite ile koreledir.  Sitomorfolojik olarak normal olup yüksek riskli HPV  saptanan hastaların %15-30′unda takibeden 4 yıl  içerisinde CIN 2 veya 3 gelişmektedir. ASC-US veya  hafif dsiplazisi olan hastalarda yüksek riskli HPV negatif ise CIN 2 veya 3 gelişme riski düşüktür.  Relaps oranları da tedavi sonrası HPV pozitifliği devam  eden olgularda çok daha yüksektir. Servikal kanser  ile HSIL, CIN 2 ve 3 arasındaki HPV pozitifliği  karşılaştırıldığında sadece HPV tip 16, 18 ve 45′in  kanserli olgularda daha fazla olduğu  saptanmış olup   özellikle invaziv süreçte bu 3 tipin çok önemli olduğu  belirtilmiştir. Longitüdinal izlem çalışmaları etik  olmadığından ve hastalık en geç CIN 3 düzeyinde  tedavi edilmesi gerektiğinden serviks kanseri ile   HPV’nin ilişkisini ortaya koyan çalışmaların çoğunluğu  olgu-kontrol tipindedir. Dokuz değişik ülkede yapılan  çalışmaların birlikte değerlendirildiği bir analizde riskin  50 ila 150 kat arasında yüksek olduğu görülmüştür . Bu oranların skuamöz hücreli kanser için 158.2  (%95 CI 113.2-220.6) ve adenokanser için 81.3 (%95 CI 42.0-157.1) olduğu saptanmıştır.

Virüs tiplerine  göre analiz yapıldığında ise HPV 16 için 435, 18 için  248 ve 45 için 198 kat artmış risk olduğu gösterilmiştir.  Spesmenlerde birden fazla tipin olmasının risk üzerinde
anlamlı bir artışa neden olmadığı belirtilmiştir. Munoz  ve ark. tüm Dünya verilerini bir araya getirmişler, 3000  kanser olgusunda 15 HPV tipini incelemişlerdir. Olguların %80′inde HPV tip 16, 18, 31, 45, veya 33  saptanmıştır . Birçok çalışmada adenokanserlerde
HPV tip 18′in daha çok olduğu belirtilmektedir.

Günümüzde gelinen noktada HPV’nin serviks kanseri  gelişminde en önemli etiyolojik ajan olduğu üzerinde  durulmaktadır. Saptanma oranlarının %90′lardan  %99′lara çıkması ve halen birçok tipin kodlanma  aşamasında olması serviks kanserlerinin hemen  tümünün HPV ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir.  Diğer değişkenlerin daha çok HPV enfeksiyonu için  de risk faktörü olduğu ve bu yolla servikal kanser  olasılığını arttırdığı görülmektedir. Parite’nin kanser riskini arttırıcı  etkisi ilk olarak tanımlanan risk faktörlerinden birisidir.  1842 yılında uterus kanserlerinin evli kadınlarda,  özellikle de doğum yapanlarda fazla olduğu belirtilmiştir.  Bir çalışmada 9 kohort ve 16 olgu-kontrol çalışması  değerlendirilmiş olup, 16.563 invaziv ve preinvaziv  kanserli olgu ile 33.542 kontrol grubu karşılaştırılmıştır.  Term gebelik oranları arttıkça riskin de buna paralel
olarak arttığı saptanmıştır.İlk gebelik yaşına  bakıldığında 25 yaş altında riskin arttığı, özellikle 16-  18 yaşlarda çok daha belirgin olduğu görülmüştür. Son  gebelikten sonra geçen zaman ile serviks kanseri  arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Term gebelik
sayısı ile ilk gebelik yaşı birlikte incelendiklerinde  yine yüksek risk oranları saptanmışır. Her bir term  gebelik ile risk 1.13 kat (%95 CI 1.11-1.14) artmaktadır.

Sigara,  ilk defa kanserle ilişkisi gösterilen kimyasal  maddedir. İlk defaWinkelstein ve ark. 1977 yılında  sigara kullanımı ile serviks kanseri arasındaki ilişkiyi  göstermişlerdir. Trimble ve ark. ise pasif içiciliğin  bile önemli olduğunu rapor ettiler. Yaklaşık 25.000
hastalık bir kohort üzerinde yaptıkları analizde pasif  içicilik ile riskin 2.1 kat (%95 CI 1.3-3.3) arttığını  saptamışlardır. Sigara içiminin özellikle persistans Serviks kanseri epidemiyolojisi ve human papilloma virüs  16   yönünden önemli bir faktör olduğu sonucuna   götürmüştür .Ancak sigara içmeye bağlı asıl nedenin   ne olduğu konusu henüz kesinlik kazanmamıştır. Çeşitli   metabolitler, immünsüpresyon veya antioksidanların   az tüketimi gibi faktörler öne sürülmektedir. Sigara   içimi ile birçoğu kanserojen olan yaklaşık 4000 değişik   kimyasal madde ile vücut karşılaşmış olur. Bunlar   arasında en çok bilinenler benzil prenler, polisiklik   aromatik maddeler, ve tütüne spesifik nitrozaminlerdir.   Sigara içenlerin servikal mukusunda bu maddelere   normal populasyondan çok daha fazla oranlarda   rastlanılmaktadır. Sigara içiminin öneminin   araştırıldığı bir çalışmada 44 USA eyaleti, 30Avrupa   ülkesi ve diğer bölgelerden 74 ülke değerlendirildiğinde   USA’de sigara ile pozitif bir ilişkinin olduğu, ancak   USA ve Avrupa dışı ülkelerde negatif bir ilişkinin   olduğu ve özellikle serviks kanseri oranlarının en   yüksek olduğu Afrika ülkelerinde sigara kullanma   oranlarının en düşük olduğu saptanmıştır. Tüm bu   sonuçlar yazarları sigaranın bir faktör olabileceğini   ama içilmediği durumlarda da oranlarda bir düşüş   saptanmayabileceği yönünde bir yoruma itmiştir.

Oral kontraseptiflerle yapılan  çalışmalarda farklı sonuçlar saptanmıştır. Bazı  çalışmalarda risk bulunurken diğerlerinde anlamlı bir  fark olmadığı belirtilmiştir. Son dönemde yayınlanan  geniş hasta sayılı önemli bazı yayınlarda ise konunun  önemi belirtilmektedir. Bu konu halk sağlığı uzmanları  tarafından değerlendirildiğinde yararlarının daha fazla  olması nedeniyle kullanımda bir sakınca olmayacağı  görüşü öne sürülmektedir. Smith ve ark. yaptıkları bir  meta-analizde 28 çalışmada 12.531 servikal kanser  olgusunu değerlendirdiklerinde 5 yıl, 5-9 yıl ve 10 yıl  veya üzeri kullanımda riskin sırasıyla 1.1 (%95 CI 1.1- 1.2), 1.6 (%95 CI 1.4-1.7) ve 2.2 (%95 CI 1.9-2.4) kat  arttığını   bumuşardır. Sonuçlar servikal kanser ve  in situ kanser için benzer olup kullanımın kesilmesi  sonrası sınırlı sayıdaki çalışmaya göre bu etkinin  ortadan kalktığı saptanmıştır. 

Serviks kanserinin insidians ve mortalitesi her ne kadar  tarama programları sonucunda azalmış olmakla beraber  halen özellikle az gelişmiş ve gelişekte olan ülkelerde  önemli bir sağlık sorunu olarak güncelliğini  korumaktadır. Genel epidemiyolojik faktörler olan   parite, ilk gebelik yaşı, partner sayısı, düşük sosyoekonomik  düzey, ırk, sigara içimi, HIV ve immün  süpresyon önemini korumaktadır. Son dönemlerde  yapılan analizlerde oral kontraseptiflerin uzun süreli  kullanımlarının riski arttırıcı etkisi belirtilmektedir.  Servikal karsinogenezin artık olmazsa olmaz bileşeni  HPV’tur. HPV’nin tespit edilme teknikleri arttıkça  servikal kanser örneklerinde %100′e yakın oranlarda  pozitiflik saptanmaktadır. Diğer tüm faktörler ya bulaşı  arttırıcı ya da karsinogenezi hızlandırıcı bir etkiye  sahiptir. Etiyoloji’de HPV’nin anahtar rolü oynaması  bu virüse karşı aşı çalışmalarını indüklemiş ve oldukça  etkin koruyucu aşılar geliştirilmiştir. Yakın gelecekte
bu aşıların kullanıma girmesi ile 20-30 yıllık bir süreçte serviks kanseri insidans ve mortalitesinde önemli  azalmalar beklenmektedir.
 


 
Email This Post Email This Post    |    YORUM YAZ   |    Print This Post Print This Post    |    Favorilerinize ekleyin!
Bu yazı Perşembe, 21 Kasım 2013, 16:22 tarihinde OLGU SUNUMLARI, SERVİKS kategorisi altında yayımlandı. Bu yazıya yapılacak yorumlardan haberdar olmak için RSS 2.0 beslemesini kullanabilirsiniz. Yorum yapabilirsiniz, veya kendi sitenizden geri izleme yapabilirsiniz.
990033;SERVİKAL MALİGNENSİ434343; için 1 Yorum
mehmet kalkış diyor ki:
 

Başka örneklerle yukarıdaki görüntüleri desteklemek lazım .